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关于进一步完善困难居民医疗救助制度有关事宜的通知
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  • 成文日期 2020-12-30
  • 发布日期 2020-12-31
  • 索引号 00511755800020020200181
  • 编号 青政办发〔2020〕24号
  • 规范性文件登记号 QDCR-2020-0020021
  • 各区、市人民政府,青岛西海岸新区管委,市政府各部门,市直各单位:

      为切实减轻我市困难居民医疗费用负担,进一步完善困难居民医疗救助制度,做好困难居民医疗救助工作,经市政府研究同意,现就有关事宜通知如下。

      一、救助对象

      参加青岛市社会医疗保险,符合下列条件之一的城乡困难居民(以下简称“困难居民”),可以申请医疗救助。

      (一)经我市民政部门认定的特困人员、社会散居孤儿、重点困境儿童(以下简称“特困等人员”)。

      (二)经我市民政部门认定的低保家庭成员。

      (三)低收入家庭成员。指本市居民家庭月人均可支配收入在当地城乡最低生活保障标准之上至最低生活保障标准200%之下,且家庭财产符合当地低保申请家庭财产认定标准相关规定家庭的成员。

      (四)支出型贫困家庭成员。指因支出导致贫困并同时具备以下条件家庭的成员:1.在提出申请前6个月,家庭可支配收入扣除自负医疗、教育等生活必需支出后,月人均可支配收入低于当地城乡最低生活保障标准;2.在提出申请前12个月,家庭人均可支配收入低于当地上年度人均可支配收入;3.家庭财产(主要指房产、机动车及金融资产,不含唯一一套房产)不超过20万元,其中金融资产符合城乡低保家庭财产认定条件。非青岛户籍还同时满足下列条件之一的人员视同支出型贫困家庭成员:1.申请救助之月起前一年度,在本市办理居住证满一年、就业或创业、有固定住所且家庭成员均在本市缴纳社会保险满1年的非本市户籍的外来转移人员家庭成员;2.在本市各类全日制普通高等院校就读的在校学生。

      二、救助方式及标准

      (一)参保缴费补助。困难居民参加青岛市城乡居民社会医疗保险时,特困等人员、低保家庭成员的个人缴费部分给予全额补助,低收入家庭成员的个人缴费部分按50%给予补助。

      (二)门诊救助。在社会医疗保险门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费,经社会医疗保险支付后的个人自负部分,特困等人员给予全额救助,低保家庭成员按90%比例给予救助,低收入家庭成员按80%比例给予救助。每人每年救助金额不超过640元。

      (三)护理救助。在长期护理保险定点服务机构发生的符合规定的医疗和护理费用,经长期护理保险支付后的个人自负部分,特困等人员给予全额救助,低保家庭成员按90%比例给予救助,低收入家庭成员按80%比例给予救助。每人每年救助金额不超过5000元。

      (四)住院和门诊大病费用救助。住院或门诊大病治疗期间,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分,特困等人员给予全额救助;低保家庭成员按90%比例给予救助,低收入家庭成员按85%比例给予救助,支出型贫困家庭成员在提出申请前6个月内个人负担累计超过2万元的部分按80%比例给予救助,以上人员每年累计救助金额不超过15万元。

      特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员因病住院治疗时,住院押金予以减免。因急诊、特殊疾病等原因,无法在政府举办的医疗机构收治住院的,可到其他定点医疗机构住院治疗,相关费用纳入救助范围。住院治疗目录外费用占比不超过10%。

      (五)特殊救助。低保家庭和低收入家庭中的重度残疾人(一、二级)、低保家庭中80周岁及以上的老年人,在享受各类社会救助后,符合社会医疗保险支付范围,并经社会医疗保险支付后的个人自负部分,再按30%比例给予救助。每人每年救助金额累计不超过5000元。

      (六)不纳入救助范围的医疗费用。不在社会医疗保险支付范围内的;应当由第三方负担的;应当由基本公共卫生经费负担的;在境外就医的医疗费用。

      三、救助办理程序及要求

      (一)申请。特困等人员、低保家庭成员身份由医保部门共享民政部门信息办理,不再另行申请。其他人员申请医疗救助,应向户籍所在地镇(街道)提出申请,其中支出型贫困家庭成员中的非青岛户籍家庭成员应向居住地所在镇(街道)提出申请。

      (二)受理和认定。镇(街道)工作人员受理居民提出医疗救助申请时,应认真了解申请人的主要诉求,按程序进行调查核实、信息核对等工作。镇(街道)根据调查核实、信息核对结果,作出身份确认决定,及时给予相应救助。特困等人员、低保家庭成员身份有效期以民政部门共享信息为准;低收入家庭成员身份有效期为12个月;支出型贫困家庭成员身份当次有效,此后再次申请医疗救助的,应在6个月后重新申请,相关医疗费用不重复救助。

      医保、民政等部门要加强信息共享互认,城乡居民已被认定为相应救助类别的,不再重复审核其家庭经济状况。

      (三)救助结算。困难居民在身份有效期内发生的普通门诊、门诊大病、住院医疗及长期护理费用,实施医疗保险和医疗救助“一站式”即时结算。社会散居孤儿、重点困境儿童享受与特困人员同样的社会医疗保险待遇,低收入家庭成员享受与低保边缘家庭成员同样的社会医疗保险待遇。

      因特殊原因无法实现“一站式”即时结算的,实行手工结算。支出型贫困家庭成员发生的符合规定的医疗费用,实行手工结算。手工结算的困难居民,应向申请地镇(街道)提供就医有效票据等材料;镇(街道)应及时通过医疗救助系统录入相关结算信息,医保经办机构完成审核、拨付工作后,将救助金额拨付至困难居民社保卡金融账户或银行账户。

      四、资金来源与管理

      (一)各区(市)政府是实施困难居民医疗救助制度的责任主体,要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况,足额安排本级财政医疗救助资金,并纳入年度预算。市财政根据上年度各区(市)财力状况、贫困人口数和医疗救助资金实际支出情况,给予适当补助,所需资金通过一般预算和福彩公益金统筹安排。

      (二)各级医保、财政部门要将困难居民医疗救助资金实行专账核算、专项管理、专款专用。相关部门要认真履行工作职责,认真细致做好困难居民医疗救助的审查、审核及手工结算程序,按照“谁审核、谁把关、谁负责”的工作要求,规范操作,确保救助程序公开、公正、透明。

      (三)各级医保、财政部门要建立监督检查制度,对医疗救助资金的使用定期进行专项检查,并积极配合审计、监察部门对医疗救助资金使用管理情况进行监督。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人,依法严肃处理。

      (四)医保部门要建立困难居民就医智能监控平台,在充分保障困难人员就医需求的同时,严控不合理支出。采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金或者服务的,按规定停止医疗救助,责令退回违法获取的救助资金,并将有关信息计入个人征信系统,依法依规进行失信惩戒。对于涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

      五、加强统筹和协调

      (一)困难居民医疗救助工作是一项重大的民心工程,有关部门和单位要按照政府主导、社会参与,公平公正、便捷高效,精准救助、保障有力,分级负责、属地管理的原则,各负其责,密切配合,共同抓好落实。医保、民政、财政、卫生健康、残联、银保监等部门和单位要加强协作配合,共同做好医疗救助与社会医疗保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接,确保所有符合条件的困难居民及时获得医疗救助。

      (二)医保部门要牵头抓好困难居民医疗救助制度的组织实施,履行监管责任,更好地发挥医疗救助救急难作用,同时加强对定点医疗机构的审核、稽查工作。对于医疗救助政策难以解决的个案问题,要充分利用社会救助协调工作机制,专题研究解决措施。财政部门要足额安排医疗救助资金和信息化建设经费,加强对资金管理和使用情况的监督检查。民政部门要加强与医保部门的信息共享,做到救助信息及时共享共用。卫生健康部门要做好对定点医疗机构疾病应急救助工作的监督管理,规范定点医疗机构的医疗服务行为。镇(街道)要深化“放管服”改革,将医疗救助与其他社会救助“一门受理,协同办理”,固定工作岗位,明确部门职责,加强经办人员配备,提高业务水平。

      (三)各级各有关部门要加强社会力量参与医疗救助的衔接机制建设,引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助,形成对政府救助的有效补充。从困难居民医疗保障需求出发,帮助其寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势,提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务,帮助困难居民减轻医疗经济负担、缓解身心压力。

      本通知自2021年1月1日起施行,有效期至2025年12月31日。

      青岛市人民政府办公厅

      2020年12月30日

    如果您对该文件有疑问,可以通过 网上咨询 方式咨询相关单位 ,或者拨打 咨询电话
    您可以通过政策解读查阅该文件的其他相关信息。
    咨询电话:
    市医保局待遇保障处 :12333

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